Author: user
Last saved by: Итяксов
Company: Россвязьохранкультура по УР

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ ПО 
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации средства массовой информации 
(внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

Рег. № |
« | | » | | 20 | | г.
(заполняется регистрирующим органом)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ) 
для физических лиц указать  фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства с почтовым индексом, адрес регистрации по месту проживания в соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс, адрес электронной почты _______________________

2. Наименование (название) средства массовой информации  

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации.

3. Форма периодического распространения _____________________________________
(телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое издание (с указанием доменного имени сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»))

4.Адрес редакции,телефон______________________________________________________________
(адрес места нахождения редакции с указанием почтового индекса и телефонный номер)

5. Язык (языки)  

(распространения СМИ)

6.Специализация______________________________________________________________________
(неспециализированное; эротическое; рекламное; для детей и подростков; культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)
7. Примерная тематика__________________________________________________

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

9. Предполагаемая территория распространения  

10. Источники финансирования  

11. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем _____________________________________________________________________________________

12. Сведения об уплате государственной пошлины 
(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия имя отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность и СНИЛС для физического лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и дату регистрации, причину внесения изменений в запись о регистрации СМИ)

14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки выписки из реестра зарегистрированных СМИ)
Адрес  

Телефон _________________________________________________________________________________________ 
Адрес электронной почты __________________________________________________________________________
Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной почте | | |
| | | (подпись, ФИО)
Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте | | |
| | | (подпись, ФИО)

Намерен получить выписку из реестра СМИ лично | | |
| | | (подпись, расшифровка)
* При отсутствии сведений о намерении получить выписку из реестра зарегистрированных СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.

С требованиями Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» ознакомлен.

Учредитель (соучредители) СМИ

Печать организации
(при наличии)

Подпись

Для юридического лица –  фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя организации
Для физического лица –  фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата
“ | | ” | | 20 | | г.