Руководителю Управления Роскомнадзора

по Удмуртской Республике 

(инициалы и фамилия)

(Ф.И.О., замещаемая должность государственного гражданского

служащего, место жительства, телефон)

Сообщаю, что:

1.

(обстоятельства возникновения личной заинтересованности, которая

приводит или может привести к конфликту интересов)

2.

(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может

негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)

3.

(предложения по урегулированию конфликта интересов,

дополнительные сведения)

"__" ___________ 20__ г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Ознакомлен:

(должность, Ф.И.О. непосредственного начальника (дата, подпись) работника, представляющего уведомление)

Регистрационный номер в Журнале регистрации уведомлений

Дата регистрации уведомления "__" ___________ 20__ г.

(должность Ф.И.О. должностного лица, зарегистрировавшего уведомление)