Author: Иванова
Last saved by: Итяксов
Company: rkodeks
Document comments: Электронная форма документа подготовлена ЗАО "Информационная компания "Кодекс".

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минкомсвязи России
от 29.12.2011 N 362

Форма заявления о выдаче
дубликата свидетельства о
регистрации средства
массовой информации

Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Удмуртской Республике

Peг. N |
" | | " | | 20 | | г.
заполняется регистрирующим органом

Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ: | | дата выдачи |
Наименование (название) средства массовой информации: |
Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: |
Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации 

СМИ | | (дата, подпись, расшифровка)
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):

Адрес |
Телефон |
Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте | | *
подпись, расшифровка
Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично | | * подпись,
расшифровка
* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат  свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
Учредитель (соучредители) СМИ | Печать | Подпись
| организации |

Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО

Дата | |
" | | " | | 20 | | г. | |