Руководителю Управления Роскомнадзора по Удмуртской Республике	

М.А. Лапину

Ул. 5-я Подлесная, 12а
г. Ижевск, 426069	

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании разрешения на применение
франкировальной машины
   
1. Владелец
франкировальной
машины:             _______________________________________________________
(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес и 
местонахождения:________________________________________________________
                                                               (место нахождения (место жительства) юридического лица
                                                                                     (индивидуального предпринимателя))
3. Почтовый адрес:   _____________________________________________________
                                                       (почтовый адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя))
4. ИНН (КПП): __________________________________________________________
ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя
5. ОГРН/ОГРНИП_______________________________________________________
                            ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)

6. Контактный телефон: ___________________Факс заявителя: __________________

7. Наименование модели (серии)
   франкировальной машины:      ____________________________________________

8. Место установки
   франкировальной машины:  ______________________________________________________

9. Номер и дата выдачи
аннулируемого разрешения на 
применение франкировальной машины  _____________________________________________
   
10. Подпись владельца 
франкировальной машины______________________________________________________________
 (с указанием должности, Ф.И.О. (при наличии) полностью, проставлением печати юридического лица (индивидуального предпринимателя) 
                                      М.П.