УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 23.06.2014 № 460

(в ред. Указа Президента 
Российской Федерации 
от 19.09.2017 № 431)

В Департамент управления делами Министерства труда и социальной защиты 
Российской Федерации
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного                    
                                                             органа или организации)

СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

	

      (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы

	,
 (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу:		
                                                                                                              (адрес места регистрации)

	,

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)

за отчетный период с 1 января 20		г. по 31 декабря 20		г. об имуществе, 	
принадлежащем		
(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах  
имущественного характера по состоянию на «		»		20		г.	
Раздел 1. Сведения о доходах1

№
п/п	Вид дохода	Величина дохода2
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)		
	2)		
	3)		
7	Итого доход за отчетный период		
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. 

Раздел 2. Сведения о расходах1

№
п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки 
(руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения2	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1)				
	2)				
	3)				
2	Иное недвижимое имущество:				
	1)				
	2)				
	3)				
3	Транспортные средства:				
	1)				
	2)				
	3)				
4	Ценные бумаги:				
	1)				
	2)				
	3)				
_____________________________
1 Сведения  о  расходах   представляются   в   случаях,  установленных  статьей  3  Федерального  закона  от 
03.12.2012 № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам».
 Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Местонахождение (адрес)	Площадь
(кв. м)	Основание приобретения и источник средств2	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки3:					
	1) 					
	2) 					
2	Жилые дома, дачи:					
	1) 					
	2) 					
3	Квартиры:					
	1) 					
	2) 					
4	Гаражи:					
	1) 					
	2) 					
5	Иное недвижимое имущество:					
	1) 					
	2) 					
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица сведения об имуществе которого представляются.
2Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 №79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

№
п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности1	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:
			
2	Автомобили грузовые:			
				
3	Мототранспорные средства:			
				
4	Сельскохозяйственная техника:			
				
5	Водный транспорт:			
				
6	Воздушный транспорт:			
				
7	Иные транспортные средства:			
				
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются. 

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Остаток на счете2 
(руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств3  (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
_________________
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Местонахождение организации 
(адрес)	Уставный капитал2
(руб.)	Доля участия3	Основание участия4	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость2
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
__________________________________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 5 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  _________________

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

№
п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Местонахождение (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 

6.2. Срочные обязательства финансового характера1

№
п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату 5 (руб.)	Условия обязательства6	
1	2	3	4	5	6	
1				/		
2				/		
3						
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 рублей, кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

№
п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке1	Основание отчуждения имущества2	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:
1)
2)			
2	Иное недвижимое имущество:
1)
2)			
3	Транспортные средства:
1)
2)			
4	Ценные бумаги:
1)
2)			

_________________
1 Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
2 Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		г.		
							(подпись лица, представляющего сведения)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)