Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Удмуртской Республике
С.А. Кунгурову	
5-я Подлесная ул., д. 12 а,
г. Ижевск, 426069

Заявление
 о предоставлении выписки из реестра операторов

	
(полное наименование (фамилия, имя, отчество) заявителя)

	
(адрес местонахождения, почтовый адрес заявителя)

	
(ИНН, ОГРН заявителя)

Сведения о запрашиваемом операторе:

	
(Наименование Оператора, ИНН (ОГРН), и/или регистрационный номер записи в Реестре)

			

	
	
(должность)
	(подпись)
	расшифровка подписи 

							
"
	
	"
	
	20 
	
	г.