Приложение № 4
к Порядку сообщения о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением
служебных (должностных) обязанностей,
его сдачи, оценки и  реализации (выкупа), утвержденному приказом Управления Роскомнадзора по Удмуртской Республике

от «___» __________ 20___ г. № _____	

(Рекомендуемый образец)

		Руководителю Управления Роскомнадзора по Удмуртской Республике	
			
	от		
			
		(ФИО гражданского служащего Управления, сдавшего подарок (подарки), замещаемая должность, отдел)	

Заявление о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________
(указать место и дату проведения)
и сданный на хранение в Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Удмуртской Республике установленным порядком
____________________________________________________________________________________,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

	Наименование подарка	Количество предметов	
1.			
2.			
3.			
Итого		

_____________		__________________________________		«___» ______ 20__ г.
(подпись)			(расшифровка подписи)

Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка

_____________		__________________________________		«___» ______ 20__ г.
(подпись)				(расшифровка подписи)